Nombre:
Varón [ ] Mujer [ ]
Fecha:
F. nacimiento:
Edad:
Estudios/Profesión:
N. Hª:
Observaciones:

Historia  1.-Velocidad de la instauración del cuadro 3-2-0  2.-Fluctuaciones en 24 horas 3-1-0  3.-Alteración del ciclo sueño-vigilia 3-1-0  4.-Alucinaciones ( visuales o táctiles) 3- 0  5.-Conducta inadecuada 3-2-1-0    Rasgos clínicos  6.-Nivel de conciencia 3- 2-1-0  7.-Actividad psicomotora 3-2-1-0  8.-Incoherencia y desorganización 3-2-1-0  9.-Atención 3-2-1-0  10.-Lenguaje ininteligible 3-2-1-0  11.-Falsas interpretaciones 3-2-1-0  12.-Orientación  a: Tiempo-Año-Mes-Día semana-Día-Estación  b: Lugar-País-Ciudad-Población-Hospital-Planta  Escala: (3) 9-10, (2) 6-8, (1) 3-5, (0) 0-2  13.-Praxis constructivas-dibujar un reloj 3- 2-1-0    Total (máximo:39) 3: Normal: 0 muy alterado.

(a.e.g. (2000))