Nombre:
Varón [ ]
Mujer [ ]
Fecha:
F. nacimiento:
Edad:
Estudios/Profesión:
N. Hª:
Lateralidad:
Fecha del TCE:
Observaciones:
 
 
 

INSTRUCCIONES: Marque la casilla correspondiente con

+ una cruz, si es la mano que utiliza de modo preferente.

++ dos cruces, si es la mano que utiliza de modo muy preferente y además le resultaría imposible o muy difícil hacerlo con la otra mano.

+ una cruz, en las dos casillas cuando pueda hacerlo tan bien tanto con una mano como con la otra.
 
 
 

¿QUÉ MANO UTILIZA PARA?	DERECHA	IZQUIERDA	Puntos
1. Escribir			1-2-3-4-5
2. Dibujar			1-2-3-4-5
3. Lanzar un objeto			1-2-3-4-5
4. Limpiarse los dientes			1-2-3-4-5
5. Utilizar un cuchillo (sin tenedor)			1-2-3-4-5
6. Cortar con tijeras			1-2-3-4-5
7. Comer con la cuchara			1-2-3-4-5
8. La mano que coloca en la parte superior de la escoba para barrer			1-2-3-4-5
9. Rascar una cerilla			1-2-3-4-5
10. Levantar la tapa de una caja			1-2-3-4-5

 
 

Puntos: 5 si ++ sólo en mano izquierda Consistentemente zurdo/a: 50 ptos (Máximo)

4 si + sólo en mano izquierda Consistententemente diestro/a: 10 ptos (Mínimo)

3 si + en manos izquierda y derecha

2 si + sólo en mano derecha

1 si ++ sólo en mano derecha

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